看護記録soapの書き方とsoap記入例

看護記録soapの書き方と記入例

ナースではたらこ

看護記録soapの書き方と記入例

 

経験を重ねても、わかりやすい看護記録やsoapを書くのは、難しいことです。
自分が受け持った勤務帯の集大成、そしてその患者さんの問題点が一目でわかるはずの、看護記録。

 

看護記録をsoapで上手に書けると、それだけで『できる看護師』に見えるものです。
患者さんの様子も伝えたいし、問題点についても伝えたいし、いろいろ書きたいことがあって、ごちゃまぜなsoapになってしまっていませんか?

 

わかりにくい記録では、ほかの人が読んだ時にその患者さんのことが理解できませんし、問題点を整理して捉えることができません。

 

ここでは、ついやってしまうごちゃまぜsoapと、わかりやすいsoapの書き方の違い、具体的なsoap記入例についてご紹介します。

 

 

1.看護記録soapとは

看護記録を入力する看護師

 

多くの施設の看護記録で使われているsoap。患者さんに立案された看護問題について、看護師が情報収集、アセスメントした結果を記録するものです。

 

s=主観的な情報。患者さんの実際に発言したことを記録します。

 

o=客観的な情報。患者さんの様子を、看護師が観察したことを記録します。

 

a=アセスメント。sとoを統合して、どんな看護に結び付けるかを検討した結果を書きます。

 

p=プラン。soapのもとになっている看護計画を、続行するのか、解決できるのか、状況が看護計画から逸脱したから中止にするのか、という判断をします。

 

看護記録をsoapで上手に書けると、それだけでできる看護師に見えるものです。
なぜなら、看護問題の本質をしっかり捉えて観察していないと、soapで上手な看護記録は書けないからです。

 

病棟で行われているのは、次々と違う看護師が1人の患者さんを受け持つ「継続看護」なので、個人個人が直感的に患者さんを受け持つだけでは成立しません。

 

1人1人の看護を系統立てて記録し、次の看護につなげることが大切なのです。

 

2.勤務前からsoapの準備は始まっている

 

受け持ち前の情報収集で、その患者さんに立案してある「看護問題」は確認していますか?

 

看護問題は、その患者さんを知るための大きな手掛かりであり、その勤務帯で自分が一番注意して看なければならない点です。

 

そしてsoapで看護記録を書く上でも、もともと問題点を把握して書きはじめるのと、なんとなく受け持ったあと、なんとなく看護記録を書きはじめるのとでは、全く中身が違ってきます。

 

勤務前の情報収集は、時間にも限りがありますし、毎日行き当たりばったりの情報収集では、「オチ」が出てしまいます。たとえば次のように、情報収集すべきことをリストアップしておきましょう。

 

  • 立案されている看護問題
  • 病状のこと(感染症、アレルギーのことも)
  • 前任者の記録
  • 直近のバイタルの変動
  • 今日やらなきゃいけないこと

 

新人看護師や、まだ仕事に慣れないうちは「やらなきゃいけないこと」をきちんと網羅することも大事ですが、同時に「一貫した看護」を提供するためにも、患者さんに立案されている看護問題を把握しておくことはとても大切です。

 

以前の看護記録をぜんぶ読み返す代わりに、その患者さんの看護問題を把握することで、どんなことにみんなが注意して関わっているか、一目で知ることができるのです。

 

情報収集の一番初めに、看護問題を把握することで、たくさんの情報をその看護問題に当てはめる形で整理して、頭の中に入れることができます。

 

頭の中に入りきらないときは「転倒」や「感染予防」など、その日やることと一緒にどこかにメモをしておくことで、その患者さんに関わるときは常に、その問題点を意識して関わることができるようになります。

 

3.ひとつのsoapではひとつの問題を

 

施設によって違いはありますが、そもそもsoapは一つの問題に対してひとつのsoap。

 

たとえば「合併症の危険性:肺炎」「転倒の危険性」「睡眠パターンの混乱」の3つの看護問題が上がっていたら、それぞれにひとつひとつのsoapが必要になります。

 

施設によっては、全部まとめて勤務帯にひとつのsoapとしているところも多いと思いますが、そんな中でも、それぞれの問題に関してわかりやすく区切って表記することはとても大切です。

 

たとえば、次のsoapはどうでしょうか?

 

看護記録soap記入例1

 

s:あまり眠れていないから、クラクラするよ。

 

o:バイタルサイン異常なし

 

 肺雑音なし、モニター上、異常波形なし

 

 上記S)あるも、歩行ふらつきなし

 

 日中、入眠することなく過ごせている

 

a:不眠続いているが、転倒傾向なし。肺炎の兆候ないが、COPDの既往あり、術後間もないため注意必要。

 

p:続行

 

 

一応、その日の勤務の中であったことを問題点に沿って記録しているようですが、これではどの情報がどの問題点に結びついているのかわかりません。最後の「p:続行」も、「どのプランが?」となってしまいます。

 

 

これを、看護問題ずつの記録に分けると、次のようになります。

 

看護記録soap記入例2

 

♯1 合併症の危険性 肺炎

 

s:苦しくないよ。

 

o:バイタルサイン異常なし

 

 肺雑音なし 

 

a:肺炎の兆候ないが、COPD既往あり。術後間もないため注意していく。

 

p:続行

 

 

♯2 転倒リスク

 

s:あまり眠れていないから、クラクラするよ。

 

o:上記S)あるも、トイレまで自立歩行ふらつきなし。

 

a:不眠続いているため、転倒引き続き注意。

 

p:続行

 

 

♯4 睡眠パターンの混乱

 

s:あまり眠れていないから、クラクラするよ。

 

o:日中、入眠することなく過ごせている。

 

a:もうすこしADL上がったら、医師相談しデイサービスの利用を検討していく。

 

p:続行

 

 

問題に沿ってsoapで並べることで、いまどういう状態なのか、今後どうしていくのか、という方向性が細かく見えてきています。

 

一つ一つの問題を認識して受け持ち、記録することで、スタッフ全員での継続看護がしやすくなるのです。

 

 

4.oには、問題に合った厳選した内容を

 

観察したことを書くo情報は、いろいろ全部詰め込みたくなってしまいますね。けれど、いろいろo情報に詰め込むことで、また看護記録が混乱してきてしまいます。

 

最近、看護点数が本格的になってきて、o情報がごちゃごちゃしてきています。個人的には分かりづらくてすごくイヤだな、と思っているのですが、本来のo情報は必要なことを簡潔に書いてあるほど、わかりやすいものです。

 

たとえば、いちばん上の例のo情報にある、「モニター上、異常波形なし」は、どの看護問題とも結びついていません。

 

この情報が本当に必要ならば、それに見合った看護問題を立案して、継続して追う必要があるはずです。

 

こういう看護問題に根付かない情報が増えることで記録は混乱しますし、看護問題が立案していないと「この人にはモニターを継続して注意する必要がある」という周知もできません。

 

思わず書きたくなるo情報があって、それにふさわしい問題が立案されていないときは、看護師数人集めてインスタントカンファレンスを開いたり、次勤務帯の看護師と引継ぎ時に相談してみましょう。

 

その時点で看護問題を立案するのか、数日様子を見てみるのか。看護問題はその時々の患者さんの状態に見合ったものでなくてはいけません。患者さんの容態の変化に、スピーディーに対応していけるように心がけましょう。

 

5.まずaから考える

 

どうしてもsoapがうまくまとまらない人は、まずa=アセスメントから考えるのもおすすめです。

 

ゴール地点が決まっていないと、どこに向かって走ればいいのかわからないのと同じように、アセスメントが決まっていないと看護記録は迷走してしまいます。

 

 

今日の患者さんの様子を観察する。

 

(例:転倒について。)

 

 

アセスメントを考える。

 

(例:フラフラしてるって言っていたし、まだ注意が必要だ。)

 

 

それについてのo情報で、アセスメントを肉付け。

 

(例:ふらつきなし。)

 

 

午前中の様子でアセスメントをなんとなく考えておくと、根拠になるo情報を午後も効率よく集めることができます。

 

場合によっては、午後の様子で「あれ、アセスメントを変えたほうが良さそうだぞ」と、方向修正することもできます。

 

自分がどういうアセスメントを書くか、をイメージすることで、患者さんをより看護問題に沿って観察しやすくなるのです。

 

 

6.「まとめ」

 

看護記録は、その患者さんの全てです。そして、その患者さんのすべては、看護記録を見てわかるようにしておかなければいけません。

 

引継ぎで申し送ることは最小限に、「あとは記録で。」という風潮が徐々に広まって、引継ぎの時間自体がなくなっている施設も多いと思います。

 

そのために必要なのが、読みやすく、全てを網羅した看護記録です。看護問題という大きな柱を、解決に向かってみんなでs情報、o情報、アセスメントで伸ばしていく。

 

そんなイメージで、すっきりキマった看護記録をsoapで書けるように、日々努力したいものですね。

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